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2015年度中国保险风险典型案例(人身险)
发布时间:2016-07-04

    一、“6·1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案 

  涉及险种:旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险 

  风险类型:意外风险 

  赔付金额:7家寿险公司共计赔付4440万元 

  案件摘要:2015年6月1日晚,“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉, 事故造成442人遇难,获悉客轮翻沉事件后,保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序,积极开展客户信息查询,安抚被保险人家属,开通理赔绿色通道,简化理赔手续,开展异地理赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中,太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。 

  案件特点:该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件,社会影响大、公众关注度高、涉及险种多,保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。 

  二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案 

  涉及险种:旅游意外险、交通意外险 

  风险类型:航空意外风险 

  赔付金额:两家寿险公司赔付1588.89万元 

  案件摘要:2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联,空难事件共导致43人死亡,15人受伤。事故发生后,保险业迅速启动快速反应机制,积极配合各有关部门跟踪情况进展,及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续,并对入台家属进行慰问,协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。 

  案件特点:该事件为重大突发意外空难事件。 

  三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例 

  涉及险种:大病医疗保险 

  风险类型:健康风险(医疗费用) 

  赔付金额:6700万元 

案件摘要: 湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来,均由中国人寿郴州分公司承办,2015年为全市414万人提供大病保险保障服务,其中新农合344万人,城镇居民70万人。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式,极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销,患者出院时只需支付个人自付部分费用,避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月,全市共计赔付1.5万人次,赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施,有效缓解了因病致贫,因病返贫的现象。

案件特点:该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接,便于医保和大病的报账;理赔时效做到极致,避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。 

  四、国内寿险个险年度最大单笔理赔案 

  涉及险种:万能险、终身寿险和附加意外险 

  风险类型:意外身故风险 

  赔付金额:1524万元 

  案件摘要:2014年11月,张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调查前置程序,核实事故经过,坚持全心服务客户的宗旨,未等客户家属提出理赔申请,迅速与家属联系,主动上门慰问及了解情况,收集客户资料,及时解答客户家属的疑难问题,主动提供专业理赔服务,快速赔付1524万元。 

  案件特点:该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件,同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。 

  五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案 

  涉及险种:个人意外伤害保险 

  风险类型:意外伤残风险 

  赔付金额:302.4万元 

  案件摘要:2014年12月15日,客户李某被货车意外碾压右腿,进行了右大腿膝关节以上截肢术,接到客户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属,立即展开事故调查与核实,理赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便,理赔人员主动上门理赔,5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。 

  案件特点: 该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后,保险行业最大额伤残赔付案。 

  六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案 

  涉及险种:安贷宝意外伤害保险 

  风险类型:驾乘交通意外风险 

  赔付金额:460万元 

  案件摘要:2015年10月12日,余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地,了解事发经过,向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用社电话联系核实投保情况,告知受益人办理理赔所需资料。经审核,事故责任明确,理赔资料齐全,快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。 

  案件特点:本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品,对于保障金融安全发挥积极作用。 

  七、白血病客户500万元大额理赔案 

  涉及险种:重大疾病 

  风险类型:疾病风险 

  赔付金额:500万元 

  案件摘要:2015年7月李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后,泰康人寿高度重视,立即组建专案小组,启动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客户慰问探视,告知理赔申请的相关流程等事项,考虑到客户患病昏迷,妻子怀孕,父母年纪已大,泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务,并多方了解白血病治疗方案和就医途径,给予家属就诊方面的指导,协助客户家属搜集理赔相关资料,并完成500万元保险理赔。 

  案件特点:在高额重大疾病理赔案件面前,保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务,还为客户提供额外的增值性、人性化的服务。 

  八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案 

  涉及险种:重大疾病 

  风险类型: 疾病风险 

  赔付金额:90万元 

  案件摘要:2015年11月12日,郑女士被确诊患子宫低分化癌,医院出具了《病理学诊断书》。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求,2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视,使用移动APP终端受理理赔材料,并开启理赔绿色通道,仅仅35分钟就审核通过,客户获得90万元重疾理赔金。 

  案件特点:“重疾先赔”,35分钟90万元快速理赔。 

  九、“情系海峡”,台胞客户疾病身故百万理赔案 

  涉及险种:两全保险 

  风险类型:疾病身故 

  赔付金额:106.5万元 

  案件摘要:在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日,返回台湾的廖女士因疾病身故。接报案后,人保寿险积极联系客户家属,告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系,了解相关理赔证明材料,以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件,电话等多种联络方式持续与客户沟通,保证了106.5万元的理赔款顺利完成。 

  案件特点:这是一个异地理赔案例,法律条款有很大差异,实现跨地理赔为行业积累了宝贵经验。 

  十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案 

  涉及险种:两全保险 

  风险类型: 交通意外身故、职业风险 

  赔付金额: 35万元 

  案件摘要:2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外,经医院抢救无效,不幸因公殉职。获悉事件后,交银康联人寿主动核查投保信息,确认茆某某为公司客户,便立刻启动理赔绿色通道,于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰藉,另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力,护佑被保险人妻子和腹中宝宝。 

案件特点:交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。

 

(转载自   中国保险行业协会网站)

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